| 振出番号（依頼文書右上に記載されている６桁の番号です） | |
| 事業場名 | |
| 電話番号 | -- |
| メールアドレス（※同一のメールアドレスを２回入力してください。） |
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| 常時使用する労働者の人数（パート・アルバイトを含めます。） | |
| 36協定（時間外・休日労働に関する協定）の届出について | |
| 過去１年間で、最長の１カ月当たりの時間外及び休日労働時間数（１人あたり） | |
| 日勤勤務労働者について | |
過去１年間で、最長の１カ月の総拘束時間（日勤勤務労働者） | |
| 隔日勤務労働者について | |
過去１年間で、最長の１カ月の総拘束時間（隔日勤務労働者） | |
| 健康診断（過去１年間の実績） | |
※ 入力に当たっての留意点 - 文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
- 固定電話の場合は、市外局番から記入してください。
- 内容確認画面で入力内容に間違いがないか確認いただき、内容確認ボタンをクリックしてください。
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