| 振出番号（依頼文書右上に記載されている６桁の番号です） | |
| 事業場名 | |
| 電話番号 | -- |
| メールアドレス（※同一のメールアドレスを２回入力してください。） |
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| 常時使用する労働者の人数（パート・アルバイトを含めます。） （※企業全体でなく、事業場（施設）ごとの人数です。） | |
| 出退勤時刻の把握方法（※複数回答可） | |
| （※上記回答が「その他」の場合） 具体的な方法 | |
| 36協定（時間外・休日労働に関する協定）の届出について | |
| 過去１年間で、最長の１カ月当たりの時間外及び休日労働時間数（１人あたり） | |
| 過去１年間で、最長の連続勤務日数 （休日を取らずに働き続けた日数） | |
| 最短の勤務間インターバル時間数 （終業から次の勤務の開始までの空き時間） | |
| 過去１年間で、最多の1カ月当たりの夜勤回数 | |
| 健康診断（過去１年間の実績） | |
※ 入力に当たっての留意点 - 文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
- 固定電話の場合は、市外局番から記入してください。
- 内容確認画面で入力内容に間違いがないか確認いただき、内容確認ボタンをクリックしてください。
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