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事業場名（法人名・支店名）（例：〇〇工業（株）　福井支店）
住所
記入者職氏名（例：支店長　〇〇〇〇）
電話番号
労働者数
１　製造又は取り扱う化学物質
①　リスクアセスメント対象物を製造していますか。（化学的に合成するほか、混合、濃縮・希釈、他物質を添加、小分け等により化学物質等を含む製品化を行うことも製造に該当します）
②（①で「いいえ」と回答した場合）リスクアセスメント対象物を取り扱っていますか。（化学物質等を含む製品を業務で使用する等）

１①または②で「はい」と回答した場合次のア～ウを回答してください。

ア、製造又は取り扱う量が多い順に、最大３種類のリスクアセスメント対象物の名称を記載してください。


化学物質名　１（例：フルフラール）
化学物質名　２
化学物質名　３

イ、リスクアセスメント対象物を取り扱う場合、その用途は何ですか。

※　a洗浄、b払拭、c吹き付け、ｄ塗装、eその他　のうち該当するものを全て選択してください。

ウ、最も取り扱うリスクアセスメント対象物は、どのくらいの頻度で製造又は取り扱っていますか。

※　a毎日、b週に数回、c月に数回、eその他　のうちいずれか一つを選択してください。

③　がん原性物質を製造又は取り扱っていますか。
④　濃度基準値設定物質を製造又は取り扱っていますか。
⑤　リスクアセスメント対象物（又は当該物質を含む製品）を他の事業者に譲渡・提供・販売していますか。

（①と⑤でいずれも「はい」と回答した場合回答）※回答可能であればご回答ください。リスクアセスメント対象物の主な譲渡・提供・販売先（取引量が多い順に最大３社）

１事業場目　（例：株式会社〇〇化学工業　福井工場）
２事業場目　
３事業場目　

（①と⑤でいずれも「はい」と回答した場合回答）※回答可能であればご回答ください。リスクアセスメント対象物の主な入手先（取引量が多い順に最大３社）

１事業場目　（例：株式会社〇〇化学工業　福井工場）
２事業場目　
３事業場目　
２ リスクアセスメント等の実施体制等の整備状況（※１①、１②で「はい」と回答した場合回答）
①　化学物質管理者を選任し、化学物質等の危険性又は有害性等の調査等の実施に関する技術的事項の管理を行わせていますか。
３　保護具着用管理責任者の選任等（※１①または１②で「はい」と回答した場合回答）
①　リスクアセスメントの結果の措置として保護具を着用させる場合、必要な知識を有する保護具着用管理責任者を選任し、ⅰ適正な保護具の選択、ⅱ保護具の適正な使用、ⅲ保護具の保守管理に関する事項を管理させていますか。
４　リスクアセスメント等の実施状況（※１①または１②で「はい」と回答した場合回答）
　①　労働者への危険が予測される作業、化学物質等を選定し、作業標準、機械設備等の仕様書、ＳＤＳ等の資料・情報を入手し、危険性又は有害性の特定を行っていますか。

②　以下に該当する場合に、リスクアセスメントを実施していますか。

ア　リスクアセスメント対象物を原材料等として新たに採用し、又は変更するとき　　　

イ　リスクアセスメント対象物を製造又は取り扱う業務に係る作業の方法・手順を新規に採用し、又は変更するとき

ウ　リスクアセスメント対象物による危険性・有害性について変化が生じ又は生ずるおそれがあるとき

　　・過去に提供された安全データシート（ＳＤＳ）の危険性又は有害性に係る情報が変更されたとき

　　・濃度基準値が新たに設定されたとき又は当該値が変更されたとき

③　濃度基準値設定物質を製造又は取り扱ってる場合、リスクアセスメント等において、労働者のばく露濃度が基準値以下であることを確認していますか。

５　皮膚等障害化学物質を取り扱う場合、不浸透性の保護具を着用させていますか。（該当しない場合はチェックボックスは空欄のまま）

６　リスクアセスメント対象物を小分けにして保管する際は当該物の名称と人体に及ぼす作用について、容器等に表示する等により、明示していますか。（該当しない場合はチェックボックスは空欄のまま）

７　リスクアセスメント対象物を製造し又は取り扱う設備に係る改造、修理、清掃等（当該設備を分解する作業又は当該設備の内部に立ち入る作業に限る）の注文がある場合に、当該注文の請負人に対し、当該リスクアセスメント対象物の有害性等の情報を文書交付等で通知していますか。（該当しない場合はチェックボックスは空欄のまま）

自主点検にご協力いただきありがとうございます。自主点検の結果、実施できていない事項については、改善に取り組んでください。