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業種（例：製造業、社会福祉施設）
事業場名称（法人名・支店名）（例：〇〇工業（株）　福井支店）
所轄労働基準監督署長（福井、敦賀、武生、大野のいずれか）

所在地
電話番号
労働者数
担当者職氏名（例：支店長　〇〇〇〇）
１　事業場で製造・取り扱っている化学物質がリスクアセスメント対象物であるかを把握していますか。
２　化学物質管理者を選任していますか。
３　リスクアセスメントを実施していますか。
４　リスクアセスメントの結果に基づくリスク低減措置を行っていますか。
５　安全データシート（ＳＤＳ）とリスクアセスメントの結果等を労働者に周知し、教育を行っていますか。
６　（保護具を使用している場合）保護具着用管理責任者を選任していますか。
７　（化学物質の譲渡・提供を行っている場合）ラベル表示、ＳＤＳ等による通知を行っていますか。

自主点検にご協力いただきありがとうございます。自主点検の結果、実施できていない事項については、改善に取り組んでください。