| ◆事業場情報入力 |
※ 入力に当たっての留意点 - 必須項目（※）について必ず入力してください。
- 電話番号とメールアドレス以外は半角にしないでください。
- 全ての内容に回答いただき、「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。
- 確認後、「登録」ボタンを押して、回答を送信してください。
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| 会 フリガナ（全角カタカナ）（※）(カブシキガイシャ等は省略可） | |
| 会社名（※）（括弧やスペースも全角） | |
| 業種（※） | |
| 労働者数（事業場単位）（※） | |
| 所在地（※）（ハイフンも全角） | |
| 点検者氏名（※） | |
| 担当者連絡先電話番号（※）(半角数字） | -- |
| 回答者メールアドレス（※） | |
下記の項目ごとに、該当のラジオボタンまたはチェックボックスにチェックを入れてください。 |
| １．リスクアセスメント |
１－１ 設備・機械のリスクアセスメントを実施していますか１．すべての部門で実施している ２．一部の部門で実施している ３．実施していない | |
１－２ 作業環境管理のリスクアセスメントを実施していますか１．実施しており、措置を講じている ２．実施しており、一部措置を講じていない ３．実施していない | |
| ２．化学物質管理にかかるSDSの交付・入手状況について |
２－１ SDS（安全データシート）を交付（・入手）していますか１．すべての化学物質について、交付（・入手）している ２．義務化されている化学物質のみ交付（・入手）している ３．交付（・入手）していない | |
３．熱中症防止対策について |
３－１ 熱中症災害防止のために暑さ指数（WBGT）を把握していますか | |
| ４．勤務間インターバル制度について |
４－１ 勤務間インターバル制度を導入していますか | |
| ５．過重労働による健康障害防止対策について |
５－１ 過重労働対策について衛生委員会等で審議していますか | |
５－２ 労働者が医師による面接指導を申し出しやすいように工夫している | |
５－３ 医師による面接指導の対象とする労働者の範囲を社内で定め、周知している | |
| ６．治療と仕事の両立支援について |
６－１ 治療と仕事の両立支援について基本方針・具体的な対応方法などルールを作成していますか | |
６－２ 労働者・管理者に対して両立支援に関する研修を実施していますか | |
６－３ 相談窓口を設けていますか | |
６－４ ６－１～３の取組について富山産業保健総合支援センターの利用希望、同センターにその旨を連絡してもよろしいですか | |
| ７．安全対策の取組状況について |
| ７－１ 転倒災害防止対策を行っていますか（複数選択可） １．施設等の改善 ２．作業前体操や教育等の実施 ３．いいえ | |
７－２ 荷役作業にかかる安全ガイドラインの取組をしていますか １．○ ２．× ３．荷主等ではない | |
７－３ 産業用機械によるはさまれ巻き込まれ対策の取組をしていますか １．○ ２．× ３．産業用機械はない | |
７－４ エイジフレンドリーガイドラインに基づく対策の取組をしていますか | |
| ７－５ 介護施設における腰痛予防対策を行っていますか（複数選択可） １．介護リフト等を使用している ２．腰痛予防体操等実施 ３．いいえ ４．介護施設ではない | |
７－６ 視聴覚教材や母国語を用いて外国人労働者への災害防止の教育、正社員以外への安全衛生教育を実施していますか １．両方とも実施 ２．外国人労働者への災害防止教育のみ実施 ３．正社員以外への安全衛生教育のみ実施 ４．実施していない | |
| ８．メンタルヘルス対策について |
８－１ 労働者の心の健康確保について衛生委員会等で調査審議していますか | |
８－２ 労働者あの心の健康確保に関する実態把握を行っていますか | |
８－３ メンタルヘルス推進担当者を選任していますか | |
８－４ 「心の健康づくり計画」を策定していますか | |
８－５ 労働者の心の健康確保に関する社内教育を行っていますか | |
８－６ 労働者あの心の健康問題に関する相談窓口を設けていますか | |
８－７ ８－１～６の取組について富山産業保健総合支援センターの利用希望、同センターにその旨を連絡してもよろしいですか | |
| ９．ストレスチェック制度の導入・取組状況について |
９－１ ストレスチェックを実施していますか | |
９－２ （９－１を「○」と回答した方のみ） 集団集計・分析を実施していますか | |
９－３ （９－１、９－２ともに「○」を回答した方のみ） 集団集計・分析結果の職場環境改善への活用をしていますか | |