1.事業場情報（参加事業場の情報を入力してください）

2.運動期間中の労働災害発生状況

3.運動期間中の実施事項　　　※概要　（代表的なもので可）を記入してください。

※注意事項

１　災害件数には、派遣労働者の労働災害、業務上の交通事故も含めてください（通勤災害は除く）。

２　「障害を伴う災害」の欄は、休業災害、不休災害にかかわらず記入してください。

３　運動期間中における『安全宣言』の実施状況についても、必ず記入してください。

 お願い：報告内容確認用に、この画面も印刷し保管しておいてください。

　　　　 　また、無災害達成事業場には、達成証は報告締切後２か月以内に達成証を郵送します。

◇入力された情報は、本運動のとりまとめに限り使用するもので、同意なく第三者へ開示・提供いたしません。