| 事業場名 | |
| 管轄の労働基準監督署 | |
| 労働者数 | 人 |
| 上記のうち、パート等の非正規労働者数 | 人 |
| 業種 | |
| 労働者の転倒を防止するための対策に取組んでいますか。 （該当する項目すべてを選んでください） | |
| 正社員以外の労働者(パートやアルバイトなど）への安全衛生教育を実施していますか。 | |
| 介護・看護作業においてノーリフトケアを導入していますか。 | |
| 「エイジフレンドリーガイドライン」（※３）に基づいた高年齢労働者の労働災害防止対策に取組んでいますか。
（該当する項目すべてを選んでください） | |
| 外国人労働者に母国語に翻訳された教材や視聴覚教材を用いる等、分かりやすい方法で安全衛生教育を実施していますか。 | |
| 貴事業場内で原材料や商品等を納入・搬出する運送業者がいる場合、「陸上貨物運送事業における荷役災害の安全対策ガイドライン」（※４）に基づき、荷主としての労働災害防止対策に取組んでいますか。 （該当する項目すべてを選んでください） | |
| 「陸上貨物運送事業における荷役災害の安全対策ガイドライン」（※４）に基づいた、労働災害防止対策に取組んでいますか。
（該当する項目すべてを選んでください） | |
| 墜落・転落災害の防止に関するリスクアセスメントに取組んでいますか。 | |
取組みの内容について。（該当する項目すべてを選んでください。
◎リスクアセスメントの結果を踏まえて行う「リスク低減措置」は、危険作業自体を無くしたり、身体への有害性を見直したりすることでリスクを減らす本質安全化(本質的対策）をまず検討し、それが難しいときは、設備的対策(工学的対策）を検討し、それでもリスクが無視できない場合には管理的対策を検討し、そこで個人用保護具等の着用を検討します。 | （♯１）本質的対策は墜落の危険がある高所作業を無くしたりなくしたり、発がん性のある物質の使用を見直したりして災害リスクの低減を図ることです。 （♯２）工学的対策は墜落の危険がある作業場所に足場を設置したり、有害物を取り扱う場所を密閉して人が暴露しないようにするなどして災害リスクの低減をはかることです。 （♯３）管理的対策は安全衛生教育や訓練の実施、作業時間を規制するなどして災害リスクの低減を図ることです。
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| 機械による「はさまれ、巻き込まれ」防止対策に取組んでいますか。 （該当する項目すべてを選んでください） | |
メンタルヘルス対策（※４）に取り組んでいますか。 （該当する項目すべてを選んでください） | |
| 事業場で使用している化学物質のうち、危険性又は有害性のあるもの(※６）について、ラベル・ＳＤＳの活用していますか。 | |
| 事業場で使用している化学物質のうち、危険性又は有害性のあるものについて、リスクアセスメントを実施していますか(※７）。 | |
| 屋外作業や暑熱又は多湿の屋内作業を行う際、熱中症災害防止対策のために、暑さ指数（ＷＢＧＴ）を把握(※８）していますか。 | |