| 事業場名 |
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| ※封筒に記載された事業場について点検をお願いします。 ※名称を変更している場合には新事業場名での回答をお願いします。 |
| 事業場No |
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| ※封筒の表（右下）に記載された６桁の数字を回答してください。 ※不明な場合には未記載でも回答できます。 |
| 郵便番号 |
| - |
| 都道府県 |
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| 市区町村 |
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| 町名番地 |
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| ビル建物名 |
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※移転している場合には新所在地を回答してください
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| 電話番号 |
| -- |
| 事業場の労働者数（半角） |
| 人 |
| ※現在は建設の事業を行っていない、東京都外に移転している又は労働者がいない場合には、「0」と回答してください |