| １ 事業場名 |
|
| 整理番号（封筒の宛名シールに印字されています。） |
|
| １（１） 業種 |
| |
| １（２） 事業場労働者数 |
| |
| １（３） 企業全体労働者数 |
| |
| ２ 直近3年間で病気の治療により勤務調整等が必要な両立支援対象者の有無 |
| |
| ３ 「事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン」を知っていますか。 |
| |
| ４（１） 両立支援への取組はありますか。（有の場合は、問５へお進みください。） |
| |
| ４（２） 両立支援の取組を行っていない場合、その理由（複数回答可） →ご回答後、問６へお進みください。 |
|
| 「その他」の場合、内容をご記入ください。書ききれない場合、問６の自由記入欄をご活用ください。 |
|
| ５（１） 両立支援の対象としている病気をご回答ください。（複数回答可） |
|
| ５（２） 両立支援を求める申出があった場合の対応手順、関係者の役割を整理していますか。 |
|
| ５（３）① 両立支援に取り組む「経営トップによる基本方針」等の表明・周知の有無 |
| |
| ５（３）② 周知方法（複数回答可） |
|
| ５（４）① 両立支援に関し労働者研修の実施の有無 |
| |
| ５（４）② 両立支援に関し管理職研修の実施の有無 |
| |
| ５（４）③ 両立支援に関し産業保健スタッフ研修の実施の有無 |
| |
| ５（５）① 相談窓口設置の有無 |
| |
| ５（５）② 相談窓口の形態 |
| |
| ５（５）③ 相談窓口のスタッフの構成（複数回答可） |
|
| ５（６）① 支援に必要な情報を共有するための様式等を整備していますか。 |
|
| ５（６）② 両立支援ガイドラインに掲載している様式例を知っていますか。 |
| |
| ５（７）① 導入（または導入を検討）している休暇制度（複数回答可） |
|
| ５（７）② 導入（または導入を検討）している勤務制度（複数回答可） |
|
| ５（７）③ その他導入（又は検討）している制度がありましたらご記入ください。 |
|
| ５（８） 社内で発信している情報（複数回答可） |
|
| ５（９） 両立支援に関して問題点と考えられるものはどのようなものですか。（複数回答可） |
|
| ６ 自由記入欄 両立支援に関して問題点と考えられるものなど、ご自由にご記入ください。 |
|