・下記のフォームに必要事項をご入力いただき、内容をよくご確認の上「送信内容確認」ボタンを押してください。 ・受け付けると webq-admin@mhlw.go.jp からメールを返信いたします。メールが受信できる環境に設定をお願いいたします。 返信メールの受信をもって回答完了となります。 ＜入力にあたっての留意点＞ ○文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。 ○※印の欄は必須項目です。 ○エラーの場合、画面上部のエラーメッセージ（赤文字）を確認の上、入力内容を修正してください。 |
■（１）事業所情報 |
| 雇用保険適用事業所番号 | （例：1314-123456-7） |
| 事業所名 ※ | （例：ハローワーク株式会社） |
| 郵便番号 ※ | - |
| 都道府県 | |
| 市区町村 ※ | （例：八王子市） |
| 町名番地 ※ | （例：子安町1-13-1） |
| ビル建物名（任意） | （例：〇〇〇ビル１階） |
| メールアドレス ※ | (確認用) |
| 連絡先電話番号 ※ | -- |
■（２）担当者について |
| 部署・役職 | （例：人事部 人事部長） |
| 担当者氏名（漢字） ※ | 姓 名（例：八王子 太郎） |
■（３）障害者雇用に関する状況調査（ご記入いただきますようお願いいたします） |
| 質問１ ※ | 現在、貴社で障害者を雇用していますか。 |
| 質問１（１） | 貴社の障害者雇用状況について、下記①～③にご記入ください |
| ①身体障害者 | 身体障害者 人 |
| ②知的障害者 | 知的障害者 人 |
| ③精神障害者 | 精神障害者 人 |
質問１（２） | 貴社において障害者雇用が進まない理由（課題）としてどのようなことが考えられますか（自由記載） |
| 質問２ | ハローワークでは障害者雇用を取り巻く環境や障害者雇用の進め方等について個別訪問のうえご説明を行っています。 ご希望の際は下欄で「個別訪問を希望する」を選択してください。 |
質問２ 具体的内容 | ※ご訪問の際、特に聞きたい（知りたい）ことがあればご記入ください（任意） |
| 質問３ ※ | 新たに障害者を雇用することを社内で検討していますか。 |
| 質問３（１） | 障害者雇用促進に向けて知りたい（行いたい）事柄にチェックを入れてください（複数選択可） |
| 質問３（１） | 貴社の障害者の採用予定について、下記①～③にご記入ください |
| ①身体障害者 | 身体障害者 人 |
| ②知的障害者 | 知的障害者 人 |
| ③精神障害者 | 精神障害者 人 |
質問３（１） 「その他」の具体的内容 | |
| 質問３（２） | 障害者雇用について不安（気になる）事柄にチェック入れてください（複数選択可） |
質問３（２） 「その他」の具体的内容 | |
| 質問４ ※ | 特別支援学校の生徒によるインターンシップ・職場実習の受け入れは可能でしょうか？ ※インターンシップ・職場実習とは、高校２・３年生が２～３週間にわたって働くことを体験し、卒業後の就職に結びつける学習です。この期間の中で働くことや社会人としての基本になるマナーを学習します。 ※１・２の場合は、特別支援学校に情報提供させていただきます。 |
■（４）その他 |
ハローワークへの 連絡事項 （任意） | |
| 個人情報保護について ※ | ・入力していただいた個人情報について、不正アクセス、紛失、漏洩等が発生しないよう管理責任者を定め、個人情報取り扱い規定を整備し、これらの危険に対する安全対策を積極的に実施します。
・入力していただいた個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。
・入力していただいた個人情報は当所にて厳重に管理し、本件以外の目的では使用いたしません。
・入力していただいた個人情報は、法律に基づいた、警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。
・個人情報の取り扱いの全てもしくはその一部を外部に委託する場合、委託を受けた者に対して適切な監督を実施します。
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