（１）は必ず入力してください。

　（２）～（４）は、選任もしくは変更する場合に入力してください。

　入力内容の控えが必要な場合は、（５）控え送信用メールアドレスを入力してください。

　【入力に当たっての注意事項】

• ※は、必須入力です。
• 文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
• （５）を入力した場合は、webq-admin@mhlw.go.jpからメール返信いたします。メールが受信できる環境に設定をしておいてください。
• メールアドレスは、お間違いがないようご注意ください。