東京労働局　ハローワーク飯田橋

離職票　未計算賃金　報告フォーム

＜報告手順＞

(1) 離職証明書提出の際に、最終月賃金額について「未計算」で提出された事業主は、以下のフォームからご報告をお願いします。
(2) 報告フォームの必要事項にご入力いただき、内容をよくご確認の上「送信内容確認」ボタンを押してください。

＜入力に当たっての留意点＞　

(1)文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
(2)※印の欄は必須項目です。
(3)一度に送信できるのは３件までです。４件以上の報告をする場合は、複数回に分けて送信してください。
　（事業所ごとに報告をお願いします）
(4)当所から回答を依頼した案件以外の報告にはご対応出来かねますので、予めご了承ください。

【本件に関するお問い合わせ】　ハローワーク飯田橋　雇用保険得喪課　　℡：03-3812-8609（22#）　

報告件数 ※　　※　１事業所につき、最大３件まで
事業所名 ※　（全角文字）
事業所番号 ※　例：1301-000000-0（半角）
－１件目－
離職者氏名 ※セイ メイ　例：イイダバシ　ハナコ
被保険者番号 ※　例：0000-000000-0（半角）
報告する賃金月 ※　月
⑨欄　基礎日数　日
⑪欄　基礎日数　日
Ａ欄　円
Ｂ欄　円
⑨欄基礎日数（２段目）　日（ない場合は不要）
⑪欄基礎日数（２段目）　日（ない場合は不要）
Ａ欄（２段目）　円（ない場合は不要）
Ｂ欄（２段目）　円（ない場合は不要）
⑬欄　備考
－２件目－
離職者氏名 ※セイ メイ　例：イイダバシ　ハナコ
被保険者番号 ※　例：0000-000000-0（半角）
報告する賃金月 ※　月
⑨欄　基礎日数　日
⑪欄　基礎日数　日
Ａ欄　円
B欄　円
⑨欄基礎日数（２段目）　日（ない場合は不要）
⑪欄基礎日数（２段目）　日（ない場合は不要）
Ａ欄（２段目）　円（ない場合は不要）
Ｂ欄（２段目）　円（ない場合は不要）
⑬欄　備考
－３件目－
離職者氏名 ※セイ メイ　例：イイダバシ　ハナコ
被保険者番号 ※　例：0000-000000-0（半角）
報告する賃金月 ※　月
⑨欄　基礎日数　日
⑪欄　基礎日数　日
Ａ欄　円
Ｂ欄　円
⑨欄基礎日数（２段目）　日（ない場合は不要）
⑪欄基礎日数（２段目）　日（ない場合は不要）
Ａ欄（２段目）　円（ない場合は不要）
Ｂ欄（２段目）　円（ない場合は不要）
⑬欄　備考
担当者
担当者名称／
社会保険労務士等
ご報告が上記事業所以外の場合（社会保険労務士等）は、ご記入をお願いします。
　例：○○社会保険労務士事務所
部署・役職　例：人事部　人事課長
担当者氏名 ※姓 名　例：飯田橋　太郎
電話番号 ※--
ハローワーク飯田橋への連絡事項（任意）
個人情報保護について
同意確認 ※

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