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管轄の労働基準監督署 | 署 |
事業場名（法人名） | |
建 物 名（病院名） | |
医療機関コード | |
代表者 職名・氏名 | |
担当者 職名・氏名 | |
郵便番号 | - |
都道府県 | |
市区町村 | |
町名番地（番地入力） | |
電話番号 | -- |
労働者数 | |
| 医療機関においては、医療法に定める診療用放射線に係る安全管理に関する規定と同時に、労働安全衛生法に定める放射線障害防止の規定も適用されます。
貴事業場における自主点検実施日時点の状況を回答してください。
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| Ⅰ：エックス線装置などの有無（該当する方のボックスにチェックしてください） |
| エックス線などの 電離放射線を利用する装置を | |
＊エックス線などの電離放射線装置を使用していない場合、以降回答不要です。
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| １．使っている電離放射線を利用する装置の台数をお答えください |
一般撮影用 （台） | |
透視用 （台） | |
C T （台） | |
歯科用 （台） | |
血液製剤専用のエックス線照射装置 （台） | |
その他 （台）＊ | |
[ ＊ その他の装置の名称 ］ | |
| ２．上記装置は、労働基準監督署へ設置の届出をしていますか |
| （労働基準監督署への届出が 必要な場合があります。） | |
| Ⅱ：電離放射線障害防止規則に定める放射線業務従事者について １．放射線業務従事者数をお答えください |
医師・歯科医師 （人） | |
看護師 （人） | |
診療放射線技師 （人） | |
その他 （人） | |
上記従事者合計（人） | |
| ２．放射線業務従事者の線量測定について |
| ２-１ 測定対象者の範囲
（全ての従事者に測定が必要です ） | |
| ２-２．不均等被ばく時の測定方法 （Aの人数＞Bの人数の場合）不均等被ばくとなる労働者には、放射線測定器を２個以上装着する必要があります。 |
Ａ：防護エプロンを使用するなど 不均等被ばくとなる者 （人数） | |
B：放射線測定器を２個以上配布し、 装着している者 （人数） | |
| Ⅲ：放射線業務従事者の被ばく線量について（自主点検実施日の前年度の人数を記入してください） ※１～３の設問のそれぞれの合計が「Ⅱの１」の人数と一致していることを確認してください。 |
１．実効線量について 50mSv超の人がいる場合には、改善が必要です。20mSv超～50mSvの人がいる場合には、 ５年間で100mSvを超えないよう継続的に管理する必要があります。 |
Ａ:検出限界未満 （人） | |
Ｂ:検出限界以上～5mSv （人） | |
Ｃ:5mSv超～20mSv （人） | |
Ｄ:20mSv超～50mSv （人） | |
Ｅ:50mSv超 （人） | |
F:把握していない （人） | |
２．眼の水晶体の等価線量について 50mSv超の人がいる場合には、改善が必要です。20mSv超～50mSvの人がいる場合には、 ５年間で100mSvを超えないよう継続的に管理する必要があります。 |
Ａ:検出限界未満 （人） | |
Ｂ:検出限界以上～20mSv （人） | |
Ｃ:20mSv超～50mSv （人） | |
Ｄ:50mSv超 （人） | |
Ｅ:把握していない （人） | |
| ３．皮膚の等価線量について 500mSv超の人がいる場合には、改善が必要です。 |
Ａ:検出限界未満 （人） | |
Ｂ:検出限界以上～150mSv （人） | |
Ｃ:150mSv超～500mSv （人） | |
Ｄ:500mSv超 （人） | |
Ｅ:把握していない （人） | |
| Ⅳ：労働安全衛生管理体制について １．衛生管理者又は衛生推進者が放射線被ばくによる健康障害防止措置に関する技術的事項を 管理しているか |
| （B又はCの場合）衛生管理者又は衛生推進者を選任し、 放射線被ばくによる健康障害防止措置に関する技術的 事項を管理させる必要があります。 | |
| Ⅴ：被ばく線量の管理について １．事業場で定める日を始期とする５年間の被ばく線量の管理状況 |
| （全ての放射線業務従事者について保存する 必要があります。） | |
２．新規に所属した放射線業務従事者の線量管理について
（該当者全てについて、事業場で定める日を始期とする５年間の被ばく線量を把握する必要があります。） |
2-1．事業場で定める日を始期とする５年 間の被ばく線量の管理期間の途中に、 貴事業場に新規に所属した放射線業務 従事者の人数 （人） | |
2-2．上記のうち、前所属事業場における 被ばく線量を把握している者の数 （人） | |
| ３．放射線業務従事者以外で管理区域に一時的に立ち入る者（一時立入者）の線量測定方法について |
| （C又はDにチェックが入った場合） 測定（又はBの措置）が必要です。 | |
| Ⅵ：電離放射線健康診断について |
| １．放射線業務に常時従事する労働者で管理 区域に立ち入る者に対する電離放射線健康 診断の実施状況 （B又はCにチェックが入った場合）全員について電離 放射線健康診断の実施が必要です。 | |
| ２．電離放射線健康診断の実施回数 （B又はCにチェックが入った場合）6か月以内ごとに 1回、電離放射線健康診断を実施する必要があります。 | |
３．電離放射線健康診断の結果について医師 から意見を聴取しているか
意見聴取が必要な場合があります。 | |
４．電離放射線健康診断の結果を所轄の労働 基準監督署へ報告しているか
電離放射線健康診断を報告が必要です。 | |
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