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報告日（西暦）※ 年月日 氏名※ 姓 名 氏名（カナ）※ セイ メイ 勤務先 ハローワーク利用時の担当ナビゲーター名 Q1-1．求人票の記載内容や面接時に説明を受けた労働条件と実際の労働条件は同じでしたか？ 同じ 違っていた ⇒「違っていた」方は該当項目にチェックを入れてください（複数可） 仕事内容 賃金 勤務時間 休日 勤務場所 雇用形態（正社員・非正規） その他 ⇒「その他」についてご入力ください Q2．仕事を続けるうえで困っていることはありますか？ ない ある ⇒「ある」方は具体的にご入力ください Q3．今後も今の会社に勤められそうですか？ 長く勤めたい わからない 転職したい Q4．会社へ要望がありますか？ ない ある ⇒「ある」方は該当項目にチェックを入れてください（複数可） 賃金面の改善 残業時間の減少 休日の増加 休暇をとりやすい環境 相談しやすい職場環境 部署異動 その他 ⇒「その他」についてご入力ください Q5-1．ハローワークへ要望がありますか？ ない ある ⇒「ある」方は該当項目にチェックを入れてください（複数可） 悩み事を話したい 転職の相談をしたい 会社に改善に向けた働きかけをしてほしい その他 ⇒「その他」についてご入力ください Q6．その他 　　・実際に働いた感想やメッセージなど、自由にご入力ください。 　　・相談を希望される場合は、連絡方法や連絡可能な時間帯などをご入力ください。