| １．事業場の概要（※全てご記入をお願いいたします） |
| 事業場名を入力してください。 | |
郵送した文書に記載されている「回答キーワード」を入力してください（半角3桁）。※正しい回答キーワードを入力しないとエラーになってしまうため、ご注意ください。
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| 郵送した文書に記載されている「整理番号」を入力してください（4桁）。 | |
| 労働者数を入力してください（パート労働者等を含みます）。 | |
| ２．自主点検項目（※以下の項目の自主点検をお願いいたします。）
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| Q1.あなたの事業場では、化学物質を取扱っていますか（どちらかの□にチェック。）。 | |
| Q2.取り扱い状況にチェック（複数の□にチェック可。） | |
| Q3.あなたの事業場では、取り扱っている化学物質について、危険・有害性等の調査（リスクアセスメント）をしていますか。 （どちらかの□にチェック。） | |
| Q4.あなたの事業場では、実施したリスクアセスメントの結果に基づいて、労働者が化学物質にばく露される程度を最小限度にする措置を講じていますか（どちらかの□にチェック。）。 | |
| Q5.講じている内容にチェック（複数の□にチェック可）。 | |
| Q6.あなたの事業場では、メンタルヘルス対策に取り組んでいますか？（どちらかの□にチェック。） | |
| Q7.該当する項目全てをチェック（複数の□にチェック可） | |
| Q8.あなたの事業場では、労働者に産業保健サービスを提供していますか？（どちらかの□にチェック。） | |
| Q9.該当する項目全てをチェック（複数の□にチェック可） | |