| １．事業場の概要（※全てご記入をお願いいたします） |
| 事業場名を入力してください。 | |
| 郵送した文書に記載されている「回答キーワード」を入力してください（半角3桁）。 ※正しい回答キーワードを入力しないとエラーになってしまうため、ご注意ください。 | |
| 郵送した文書に記載されている「整理番号」を入力してください（4桁）。 | |
| 労働者数を入力してください（パート労働者等を含みます）。 | |
| ２．自主点検項目（※以下の項目の自主点検をお願いいたします。） |
| Q1.「チェーンソーによる伐木等作業の安全に関するガイドライン」を知っていますか（どちらかの□にチェック。）。 | |
| Q2.同ガイドラインに基づく措置に取り組んでいますか（複数の□にチェック可） | |
| Q3.あなたの事業場では、メンタルヘルス対策に取り組んでいますか？（どちらかの□にチェック。） | |
| Q4.該当する項目全てをチェック（複数の□にチェック可） | |
| Q5.あなたの事業場では、労働者に産業保健サービスを提供していますか？（どちらかの□にチェック。） | |
| Q6.該当する項目全てをチェック（複数の□にチェック可） | |