| １．事業場の概要（※全てご記入をお願いいたします） |
| 事業場名を入力してください。 | |
郵送した文書に記載されている「回答キーワード」を入力してください（半角3桁）。※正しい回答キーワードを入力しないとエラーになってしまうため、ご注意ください。
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| 郵送した文書に記載されている「整理番号」を入力してください（4桁）。 | |
| 労働者数を入力してください（パート労働者等を含みます）。 | |
| ２．自主点検項目（※以下の項目の自主点検をお願いいたします） |
| Q1.あなたの事業場では、外国人を採用していますか。 （どちらかの□にチェック。） | |
| Q2.あなたの事業場では、外国人労働者に対する安全衛生教育を実施していますか。 （複数の□にチェック可） | |
| Q3.「陸上貨物運送業における荷役作業の安全対策ガイドライン」を知っていますか。 （どちらかの□にチェック。） | |
| Q4.同ガイドラインに基づく措置を実施していますか。 （複数の□にチェック可） | |
| Q5.あなたの事業場では、機械による「はさまれ・巻き込まれ災害」の防止に取り組んでいますか（どちらかの□にチェック。） | |
| Q6.あなたの事業場では、メンタルヘルス対策に取り組んでいますか？ （どちらかの□にチェック。） | |
| Q7．該当する項目全てをチェック（複数の□にチェック可） | |
| Q8..あなたの事業場では、労働者に産業保健サービスを提供していますか？ | |
| Q9．該当する項目全てをチェック（複数の□にチェック可） | |