障害者の職場実習に係る意向調査

山形労働局・ハローワーク鶴岡では、障害者雇用を一層促進するため、障害者が事業所において職場実習を体験することを通じて、障害者、事業所と関係者との相互理解を深めることを推進しています。

つきましては、貴社における職場実習受入の意向についてご回答くださるようご協力をお願いいたします。

　※「協力する」とご回答いただいた場合は、「障害者職場実習受入候補事業所リスト」に掲載し、職場実習の実施を希望する障害者就労支援機関、特別支援学校等へ情報提供させていただきます。職場実習の受入依頼は原則として各障害者就労支援機関等から直接連絡がありますのでご了承願います。

　また、「協力できない」とご回答いただいた場合であっても、今後制度の趣旨等を説明し協力依頼をさせていただく場合がございますので、ご理解とご協力をお願いいたします。

※入力に当たっての留意点　・文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は入力しないでください。【提出方法】　下記のご登録フォームよりご提出ください。
事業所名　※必須

雇用保険適用事業所番号（半角入力）
例）0604-123456-7 ※雇用保険の届け出の際に使用している番号です
報告担当者　※必須
姓名
報告担当者　役職

連絡先電話番号（半角入力）　※必須
--
連絡先メールアドレス（半角入力）　※必須

Q1.機会があれば障害者の職場実習にご協力いただけますか？　　協力する→A1　、　協力できない→A2　　　ご記入のうえ、次の設問へお進み下さい。　※必須
回答〔　　〕　A1とご回答いただいた場合→Q2.へ　　　　　　　A2とご回答いただいた場合→Q3.へ
Q2.【Q1.で「A1協力する」とご回答いただいた場合】下記①②にご記入ください。
①職場実習で従事させる作業内容について、決まっている場合のみご記入ください。（自由記入） ②可能である実習の目的を次のいずれかよりお選びください。　ア　雇用を前提とするもの　イ　社会貢献の一環として障害者に就労の機会を提供しようとするもの回答〔　　〕
Q3.【Q1.で「A2協力できない」とご回答いただいた場合】職場実習の受入が困難である要因についてご記入ください（複数選択可）。
ア　障害者に対するコミュニケーション方法（接し方や作業指示方　　　法等）がわからず不安　イ　どのような仕事をしてもらえばよいかわからない、業務の切り　　　出しが困難である　ウ　個別の障害に対する配慮や対応の仕方がわからない　エ　その他（ご自由にご記入ください）回答〔　　〕（自由記入）
Q1で「A1協力する」と回答いただいた場合は「障害者職場実習受入候補事業所リスト」に掲載しますので、お手数ですが以下のご記入もお願いいたします。
事業の種類　例：各種商品小売業

従業員数
人
郵便番号
-
実習先住所

実習担当者所属部署

実習担当者氏名