※ 入力にあたっての留意点 ・文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。 ・内容確認画面で入力内容に間違いがないか確認いただき、登録ボタンをクリックしてください。 ・回答送信後は内容を確認いただけませんので、回答内容を保存したい方は、自主点検の必要箇所を全て入力後「確認」ボタンを押した後に表示される確認画面で「このページを印刷する」ボタンから印刷を行ってください。
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整理番号 【必須】 （封筒の宛名下または案内文面の右上に記載されている数字4桁） | （半角） |
| 事業場の管轄署【必須】
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法人名及び事業場名 【必須】
記載例：●●株式会社 ××営業所 | |
| 郵便番号【必須】 | - |
事業場所在地【必須】 *市区町村以降の番地・ビル名及び階数までご記載ください
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担当部署 | |
| 連絡先℡「必須」 | -- |
労働者数 【必須】 （派遣労働者、パート・アルバイトを含む）
| 名（半角） |
業種 【必須】 | |
項目１ 【必須】 メンタルヘルス対策の担当者を選任していますか。 | |
項目2 担当者はどのような立場の方ですか。（複数選択可） | ※項目１で「選任している」の場合にお答えください。 |
項目3 【必須】 事業場外資源（外部の専門相談支援機関、電話相談窓口など）を活用していますか。 | |
項目4 【必須】 （安全）衛生委員会等において、メンタルヘルス対策の樹立に関する調査審議を行っていますか。 | |
項目5 【必須】 事業場内の心の健康問題に係る実態（休業者の有無、人数、休業日数、高ストレス者等）を把握していますか。 | |
項目6 【必須】 心の健康づくり計画を策定していますか。 | |
項目7 【必須】 労働者へのメンタルヘルスに関する教育研修、情報提供等を行っていますか。 | |
項目8 【必須】 管理監督者へのメンタルヘルスに関する教育研修、情報提供等を行っていますか。 | |
項目9 【必須】 産業保健スタッフ等（衛生管理者、メンタルヘルス推進担当者等）へのメンタルヘルスに関する教育研修等を行っていますか。 | |
項目10 【必須】 これまでの点検項目以外で、メンタルヘルス等に関して実施していることがありますか。（複数選択可） |
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項目11 【必須】 ストレスチェックを1年以内ごとに1回定期に実施していますか。 | |
項目12 【必須】 ストレスチェックの実施体制は整備されていますか（制度担当者、実施者、実施事務従事者、面接指導医等）。 | |
項目13 【必須】 ストレスチェック実施規定を作成していますか。 | |
項目14 【必須】 ストレスチェックの結果、高ストレスであると認められた者への対応は実施していますか。 | |
項目15 【必須】 ストレスチェックの集団分析は実施していますか。 | |
項目16 【必須】 集団分析結果を職場環境改善に活用していますか。
| ※項目15で「集団分析を実施していない」にチェックした場合は、「活用していない」にチェックを入れてください。
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項目17 【必須】 ストレスチェックの実施結果を監督署に報告していますか。 | |
項目18 【必須】 宮城産業保健総合支援センター※の職場におけるメンタルヘルス対策支援事業をご存知ですか。 |
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その他連絡事項（例：事業場名・所在地などに変更があった場合や事業場が廃止された場合などはこちらにご記載ください） | |
※宮城産業保健総合支援センターは、独立行政法人労働者健康安全機構の出先機関で、厚生労働省からの交付金で運営されている機関です。 |