労働保険加入実態調査アンケートについて （回答フォーム） １ 下記申込フォームに必要事項を記入（入力）して、ご回答ください。 ２ ご不明な点がございましたら、青森労働局総務部労働保険徴収室（電話017-734-4145）までお問い合わせください。 ３ 内容確認画面で入力内容にお間違いがないかご確認いただき、「登録」ボタンをクリックしてください（「登録」ボタンをクリックすると回答完了となります）。 ４ 回答いただいた内容については、青森労働局総務部労働保険徴収室から事業場の御担当者様に、お問い合わせさせていただく場合がございます。 ５ いただいた回答は、労働保険施行の業務以外に使用いたしません。
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シリアルナンバー | № |
【入力時注意事項（シリアルナンバー）】 ※封筒の宛名ラベル及び各送付文書の右下にナンバーコードが記載されておりますので、転記（半角英数字）してください。 記入例： 6-○○〇 ※シリアルナンバーが未記載の場合、回答に進めませんので必ず記載してください。 |
事業場名 | |
事業主名 | |
| 事業の種類 | |
事業の概要
※作業内容（製造工程）、製品名（完成物）、又は提供されるサービスの内容等事業の内容を具体的に記入してください。
※回答欄が小さい場合は、解答欄右下の角にマウスカーソルを合わせていただくことで自由に調整できますのでご活用ください。
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所在地 |
| 郵便番号 | - |
| 都道府県 | |
| 市区町村 | |
| 町名番地 | |
| ビル建物名 | |
連絡先 |
| 電話番号 | -- |
| メールアドレス | |
アンケート回答項目 |
| 事業開始年月日 | |
| アンケート入力日 ※以降の回答はアンケート入力日現在の状況をご入力ください |
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| 労働者雇用状況 | |
| 雇用の予定 | |
| 雇用の時期（予定） | |
| 成立手続状況 | |
| 加入手続の状況 | |
| 加入手続の時期（予定） | |
| 成立手続年月日 |
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| 労働保険番号 | |
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