Author: 株式会社エヌデーデー
Last saved by: 宮田 慎治(miyata-shinji)

様式第四号(第十条関係)

年　月　日
使用者　職　氏名　
　労働基準監督署長殿

労働者氏名

事業の種類

帰郷旅費支給除外認定申請書

| | | | 性別 | 事業の名称 |
| | | | 年齢 | |
| | | | 帰郷旅費の支給を除外しようとする理由 | |
| | | | | 事業の所在地 |